尖锐湿疣专家刘*连 http://m.39.net/pf/a_9392460.html创伤是一种瞬间的高能量损伤，应激反应、缺血缺氧及炎症反应是创伤后机体早期的主要病理生理改变，严重创伤患者后期可合并感染、全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、脓*症、多器官功能障碍（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等并发症[1,2]。创伤诱发的全身炎症反应，可导致患者发生不同程度的肝功能损伤，肝脏合成白蛋白的能力下降；大量的炎症介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，造成内皮通透性增加，部分白蛋白渗漏到组织间隙中[3,4]。同时，严重创伤发生后，机体合成代谢高于分解代谢，体内蛋白分解加速，上述原因共同作用，导致创伤患者出现不同程度血清白蛋白降低，甚至严重的低白蛋白血症[5]。此外，多发性创伤患者常伴有严重的失血、失液情况，需要大量补液治疗。ml的25%人血白蛋白溶液在25min内可以扩张到相当于ml的容量。因此，高胶体渗透压人血白蛋白溶液可以实现小容量复苏，迅速纠正血容量不足。但是，目前人们对人血白蛋白用于创伤患者液体复苏的安全性及有效性仍存在较为广泛的争议[6]。中华医学杂志英文版（CMJ）最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》（以下简称《共识》），对创伤患者应在何种情况下使用人血白蛋白给出了权威的建议。
推荐意见15
创伤患者不推荐使用人血白蛋白进行初始的液体复苏（Grade2-，弱推荐）[6]。
目前为止已有多项研究对人血白蛋白在创伤患者液体复苏方面的应用进行了探索。早在年，医院联合会（UHC）发布的人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南中就指出，可考虑为输入4L晶体液后2小时仍无效的失血性休克成人患者补充非蛋白胶体液。只有对非蛋白胶体液有禁忌时，才可以考虑使用5％人血白蛋白溶液[7]。年SAFE研究共纳入了例重症患者，其中包括创伤患者例，将其随机分组后分别予以4%人血白蛋白溶液和生理盐水进行复苏。在对创伤患者进行亚组分析后发现，两组患者的28天死亡率没有显著差异。虽然白蛋白组在死亡率上呈现出较高趋势，但剔除颅脑创伤的患者后，两组死亡率相似[8]，进一步对创伤患者中的例颅脑创伤患者进行追踪随访后发现，2年后使用人血白蛋白组患者的死亡率显著高于生理盐水组[9]。SAFE研究结果显示人血白蛋白作为创伤患者的复苏液体，与生理盐水安全性相当，但对于颅脑创伤患者可能导致不良结局。后续研究发现，造成这一现象的可能的机制为：颅脑损伤患者血脑屏障功能异常，通透性增加，输注的人血白蛋白透过血脑屏障，渗入到脑组织间隙，反而加重了脑水肿，导致重度颅脑损伤患者的颅内压升高[10]。年欧洲重症医学会制定的《危重症患者胶体治疗共识》也不推荐颅脑创伤患者使用人血白蛋白溶液进行液体复苏[11]。年，纳入了包括例创伤患者在内的，共计例重症患者的CRISTAL研究同样发现：晶体液复苏组和胶体液复苏组患者的28天病死率没有显著差异，但胶体组患者的90天病死率较晶体组明显降低[12]。值得注意的是，CRISTAL研究的胶体复苏液包括人血白蛋白、葡聚糖、明胶、羟乙基淀粉等，但对于人血白蛋白溶液的复苏效果并没有单独进行明确的说明，这一点仍需进一步探究。创伤患者由于外伤后大量失血、毛细血管渗漏、高代谢状态等原因常伴有低白蛋白血症[13]，而当患者血清白蛋白水平降至低于10g/L时，其死亡率便会增高至70%。UHC制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南》及年苏格兰《血制品人血白蛋白使用说明》中推荐，人血白蛋白可用于血清白蛋白低于15g/L的极低白蛋白血症患者或血流动力学不稳定的低白蛋白血症患者[7,14]。因此“对于伴有低白蛋白血症的创伤患者，外源性输注人血白蛋白能否改善其预后”是临床医生关心的重要问题。
推荐意见16
由于创伤患者多伴有低白蛋白血症，对于血流动力学不稳定的，伴有严重低白蛋白血症的创伤患者可以使用白蛋白（Grade2+，弱推荐）[6]。
年基于SAFE实验数据的研究发现，包括创伤患者在内的危重症患者，不论其基线血清白蛋白浓度如何（高于或低于25g/L），使用人血白蛋白溶液或生理盐水进行复苏后的28天死亡率都是相似的[15]。年，一项纳入了5项随机对照研究共计名创伤手术患者的系统评价结果发现，人血白蛋白虽不能有效地改善病死率，但是其较晶体液能更有效地维持患者的血浆胶体渗透压，改善创伤手术后的肠道水肿，增加心输出量，有利于维持循环稳定[16]。因此，对于血流动力学不稳定的严重低白蛋白血症患者可以使用人血白蛋白溶液。以上就是《共识》对于人血白蛋白在创伤患者中应用的最新建议。当然，近年来，国内外学者对于人血白蛋白应用的探究一直都没有停止过。除了《共识》提到的有利于维持循环稳定外，研究还发现，对于创伤患者而言，使用人血白蛋白治疗还具有促进软组织肿胀消退、降低手术切口感染率、减少并发症发生等积极作用[17,18]。
小结
CMJ最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》对人血白蛋白在创伤患者中的使用予以了肯定，建议：创伤患者不推荐使用白蛋白进行初始的液体复苏（Grade2-，弱推荐）；但由于创伤患者多伴有低白蛋白血症，对于血流动力学不稳定的，伴有严重低白蛋白血症的创伤患者可以使用白蛋白（Grade2+，弱推荐）[16]。近年来，国内外的研究还发现对于创伤患者而言，人血白蛋白可能具有促进术后恢复、降低感染几率、降低总体并发症发生风险的积极作用[17,18]。相信随着研究的不断深入和人们对疾病认知的逐渐提高，以及药物的进一步规范化使用，像人血白蛋白这样的药物，一定会在更多的领域给患者带来更大的获益。参考文献：[1]冯坤,封启明.尿微量白蛋白与急性创伤关系的研究进展[J].海南医学,,28(16):-.[2]田利华,胡耑,白祥*,周锡渊,赵鸿.创伤后细胞损伤的监测与评价[J].中华急诊医学杂志,(06):-.[3]SteinDM,ScaleaTM.Capillaryleaksyndromeintrauma:whatisitandwhataretheconsequences?[J].AdvancesinSurgery,,46(1):-.[4]朱晓光,杨开超,仲伟喜,封启明.创伤患者应用白蛋白的研究进展[J].海南医学,,26(18):-.[5]李海勇,等.重症创伤患者血浆白蛋白、前白蛋白水平与C反应蛋白水平变化相关性[J].医疗装备,,14:9-10.[6]YuYT,etal.Expertconsensusontheuseofhumanserumalbuminincriticallyillpatients.ChinMedJ(Engl).;(14):-.[7]VermeulenLCJr,etal.Aparadigmforconsensus.TheUniversityHospitalConsortiumguidelinesfortheuseofalbumin,nonproteincolloid,andcrystalloidsolutions.ArchInternMed;:–.[8]FinferS,etal.A
