痛风的正确诊断及治疗策略
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●痛风的治疗策略已从单纯的降尿酸、止痛治疗，转化为痛风疾病的综合管理。病情不同，治疗策略亦不同，因此首先要对患者进行病情评估。
●应掌握患者的全面情况，包括患者的血尿酸水平、痛风是否反复发作、有无痛风石、关节是否破坏、肾脏是否受累、有无合并症、有无继发因素、尿酸代谢情况属于生成增多型还是排泄减少型等各个方面。
●1.正确解读血尿酸水平●▼应明确患者血尿酸水平的临床意义，简单概括为5个数的意义：5、6、7、8、9（mg/dL）：血尿酸水平5mg/dL（即mmol/L）:痛风石性痛风患者血尿酸达标值；6mg/dL：非痛风石痛风患者血尿酸达标值，也是女性高尿酸血症的诊断标准；7mg/dL：男性和绝经后女性高尿酸血症诊断标准；8mg/dL：有心血管危险因素但无痛风发作开始降尿酸药物治疗的标准；9mg/dL:无痛风发作和心血管危险因素开始降尿酸药物治疗的标准。
▼有以下几点应注意：非发作期血尿酸水平更准确（发作时有11-49%的患者正常，考虑与急性期激素分泌促尿酸排泄有关）；抽血前至少停影响尿酸药物5天；抽血前1天避免高嘌呤饮食，禁酒，晚12点后禁食；抽血当天，空腹8小时凌晨抽血，避免剧烈运动。
●2.评估有无痛风石●▼痛风石最常见于耳廓、关节周围，也存在于关节深部、肾脏等通过查体无法发现的部位，应借助相应的辅助检查。超声可发现肾脏和关节沉积的痛风石，近年来双能CT的应用为我们发现关节深部的痛风石提供了新工具，年FDA批准其用于临床，是一项非侵袭性的高敏感并高特异性的检查。
●3.评估患者的肾脏情况●▼尿酸沉积于肾脏导致痛风性肾病和尿酸结石，肾脏受累是降尿酸治疗的指征，应行尿常规、肾功能、肾脏超声评估患者肾脏损害情况。
●4.合并症情况●▼评估患者有无肥胖、高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常等心血管疾病及其危险因素，应同时治疗合并症。
●5.继发因素●▼高嘌呤饮食、铅中*、服用某些药物如噻嗪类药物、阿司匹林、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺等可导致高尿酸血症，诱发痛风发作，应注意去除继发因素。
●6.高尿酸血症的类型●▼分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型、混合型。一般认为尿酸排泄不良型为多，约占高血酸血症的80%。
●正确的治疗策略●▼1.非药物治疗是痛风治疗的基础
非药物治疗在痛风治疗中与药物治疗同样重要，包括患者教育、饮食控制、减肥、戒烟、控制合并症等。饮食控制在降尿酸治疗中至关重要，严格的饮食控制可使血尿酸水平下降1mg/dL。目前研究认为啤酒、白酒可使血尿酸升高，而适当红酒可轻微降低血尿酸；含糖饮料可使血尿酸升高，而无糖饮料不影响血尿酸水平；肉类及海鲜使血尿酸升高，而植物蛋白对血尿酸无明显影响；维生素C、奶制品有降尿酸作用(低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险)；适当进嘌呤含量高的蔬菜不增加痛风发作风险。
▼2.痛风的预防性治疗
降尿酸药物治疗时，预防痛风发作很关键。预防痛风发作，首先应做到平稳降尿酸，所有降尿酸药物均应从小剂量开始，逐步增加剂量，以期平稳降低血尿酸；其次，在降尿酸治疗的开始应联合使用预防性抗炎镇痛药物，可选用小剂量秋水仙碱或NSAIDs类药物。关于预防性药物应用的持续时间各国指南的建议有所不同，我国指南认为期限至少1个月，EULAR指南认为6-12个月，而ACR指南建议对于存在痛风症状者（急性痛风3个月内，存在痛风石，慢性痛风关节炎），应持续给予预防性治疗；而对于无上述痛风症状者，预防性治疗至少6个月。在临床中，预防性治疗的长短不能一概而论，应考虑到患者痛风反复发作的风险、预防性治疗的花费、不良反应和收益等因素。
▼3.尿酸持续达标
根据最新指南，痛风治疗目标是“痊愈”，但临床中很难做到，痛风难以“治愈”最关键的原因是降低尿酸不到位，不达标，即使达标，往往也难以维持。实现血尿酸持续达标是痛风治疗的关键，尿酸长期控制在6mg/dL以下，不仅可溶解已存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶形成。研究表明，血尿酸控制在5mg/dL，可大大降低痛风复发。血尿酸水平越低,痛风复发率越低，血尿酸＜μmol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞μmol/L的患者复发率高达80%，是＜μmol/L患者的8倍。此外，血尿酸水平与痛风石溶解速率呈线性负相关，将血尿酸水平保持在μmol/L以下时痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。因此，维持血尿酸长期持续达标是我们治疗痛风的关键。
附：食物嘌呤含量一览表